Modulo online di Prenotazione Servizio

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DATI PAZIENTE DA TRASPORTARE
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Nominativo di chi ha prenotato il servizio:


PARTENZA
Struttura sanitaria: Reparto:
Domicilio      
Via/Piazza: N°:
Località: Tel.:


DESTINAZIONE
Struttura sanitaria: Reparto:
Via/Piazza: N°:
Località:
Data prestazione:
giorno mese anno
Ora prestazione:
ore
minuti
Motivo trasporto: Condizioni paziente: Barellato
Sedia
Autosufficiente
       
Peso paziente (kg): Piano abitazione:
Ascensore: Si No
Altre indicazioni:
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